AbfKlärV – Gesetze mit Links

Anlage 3 (zu § 16 Absatz 3, § 17 Absatz 1, 3 und 4 und § 18 Absatz 1, 3 und 4) anchor

¹(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3491 - 3511)

Abschnitt 1 Bodenbezogene Klärschlammverwertung

1.

Anzeige über die vorgesehene Abgabe oder Auf- oder Einbringung von Klärschlamm
nach § 16 Absatz 3 Satz 1 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)

1.1

Klärschlammerzeuger (Name, Anschrift; im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 AbfKlärV auch Angaben zu den übrigen Anlagenbetreibern):
².
³.
⁴.
⁵.
⁶.

1.2

⁷Angaben zur vorgesehenen Klärschlammverwertung

Am .
⁸.
⁹.
¹⁰.
¹¹. werde ich aus meiner Abwasserbehandlungsanlage
(Name und Anschrift der Betriebsstätte):
¹².
¹³.
¹⁴.
¹⁵.
¹⁶.

¹⁷ (im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 hier auch Angaben zu den übrigen Abwasserbehandlungsanlagen)

.
¹⁸.
¹⁹.
²⁰.
²¹.
²²Kubikmeter/ .
²³.
²⁴.
²⁵.
²⁶.
²⁷Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt von
.
²⁸.
²⁹.
³⁰.
³¹.
³²Prozent (das entspricht .
³³.
³⁴.
³⁵.
³⁶.
³⁷Tonnen Trockenmasse) zur Verwertung

 abgeben.	 aufbringen/einbringen,
	und zwar auf oder in den Boden
 mit landwirtschaftlicher Nutzung	 bei Maßnahmen des Landschaftsbaus
in der Gemarkung . . . . . ,	Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . . , Größe: . . . . . Hektar
(statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden).

1.3

Klärschlammnutzer bzw.
³⁸Gemischhersteller oder Komposthersteller, der den Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts einsetzen wird
(Name, Anschrift):
³⁹.
⁴⁰.
⁴¹.
⁴².
⁴³.

1.4

⁴⁴Bodenbezogene Angaben
Hinweis:
⁴⁵Die folgenden Angaben unter Nummer 1.4 entfallen, wenn der Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts abgegeben wird.

1.4.1

⁴⁶Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur:
⁴⁷.
⁴⁸.
⁴⁹.
⁵⁰.
⁵¹.

1.4.2

⁵²Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV:
⁵³.
⁵⁴.
⁵⁵.
⁵⁶.
⁵⁷.

1.4.3

⁵⁸Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV:

⁵⁹ (Name, Anschrift):
⁶⁰.
⁶¹.
⁶².
⁶³.
⁶⁴.

1.4.4

⁶⁵Datum der Probennahme:
⁶⁶.
⁶⁷.
⁶⁸.
⁶⁹.
⁷⁰.
⁷¹ Analyse-Nummer:
⁷².
⁷³.
⁷⁴.
⁷⁵.
⁷⁶.

1.4.5

⁷⁷Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und Absatz 4 AbfKlärV
Der Boden mit einem pH-Wert von .
⁷⁸.
⁷⁹.
⁸⁰.
⁸¹. und einem Phosphatgehalt von .
⁸².
⁸³.
⁸⁴.
⁸⁵. mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:

Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)	Chrom (Cr)	Nickel (Ni)	Zink (Zn)
Cadmium (Cd)	Kupfer (Cu)	Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)		Benzo(a)pyren (B(a)P)

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:

⁸⁷.
⁸⁸.
⁸⁹.
⁹⁰.
⁹¹.

1.4.6

⁹²Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.
: ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde.

⁹³ (Nachweis ist beizufügen).

1.5

⁹⁴Klärschlammbezogene Angaben

1.5.1

Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlamms nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift):
⁹⁵.
⁹⁶.
⁹⁷.
⁹⁸.
⁹⁹.

1.5.2

¹⁰⁰Datum der Probennahme:
¹⁰¹.
¹⁰².
¹⁰³.
¹⁰⁴.
¹⁰⁵.
¹⁰⁶ Analyse-Nummer:
¹⁰⁷.
¹⁰⁸.
¹⁰⁹.
¹¹⁰.
¹¹¹.

1.5.3

¹¹²Ergebnisse der Klärschlammuntersuchungen nach § 5 Absatz 1 und 2 und § 6 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 Satz 1 AbfKlärV:

pH-Wert

Eisen (mg/kg TM)

Stoffbezeichnung	a) Nährstoffgehalt (% in Frischmasse -– FM)	b) Nährstoffgehalt (% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH₄⁺)
Phosphor (P_ges)
Phosphat (P₂O₅)
Basisch wirksame Stoffe (Calciumoxid – CaO)

Stoffbezeichnung	Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (Cr^VI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen (als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener	28:
	52:
	101:
	138:
	153:
	180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF), einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) – in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])

1.5.4

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV:

¹¹⁴.
¹¹⁵.
¹¹⁶.
¹¹⁷.
¹¹⁸.

1.5.5

¹¹⁹Die Klärschlammuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.

1.5.6

¹²⁰Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:

¹²¹Der Klärschlamm entspricht den Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.

1.6

¹²²Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)

1.6.1

Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift):
¹²³.
¹²⁴.
¹²⁵.
¹²⁶.
¹²⁷.

1.6.2

¹²⁸Qualitätszeichennehmer ist

: der Klärschlammerzeuger nach Nummer 1.1.
: eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die den Klärschlamm des Klärschlammerzeugers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift):
¹²⁹.
¹³⁰.
¹³¹.
¹³².
¹³³.

1.6.3

¹³⁴Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung nach § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

¹³⁵Ich versichere, dass der für eine Verwertung vorgesehene Klärschlamm sämtlichen Anforderungen der Klärschlammverordnung in der jeweils geltenden Fassung entspricht.

(Datum)

(Unterschrift des Klärschlammerzeugers
– sofern die Anzeige in Papierform erfolgt)

2.

¹³⁶Lieferschein für die Lieferung von Klärschlamm
nach § 17 Absatz 1 Satz 1 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)

Hinweis:
¹³⁷Im Fall der Herstellung und Verwertung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts ist der Lieferschein nach Abschnitt 2 zu verwenden.

2.1

¹³⁸Lieferschein-Nummer:
¹³⁹.
¹⁴⁰.
¹⁴¹.
¹⁴².
¹⁴³.
¹⁴⁴ Lieferschein-Datum:
¹⁴⁵.
¹⁴⁶.
¹⁴⁷.
¹⁴⁸.
¹⁴⁹.

2.2

¹⁵⁰Klärschlammerzeuger (Name, Anschrift; im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 AbfKlärV hier auch Angaben zu den übrigen Anlagenbetreibern):

¹⁵¹.
¹⁵².
¹⁵³.
¹⁵⁴.
¹⁵⁵.

¹⁵⁶Standort der Abwasserbehandlungsanlage (Name, Anschrift; im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 AbfKlärV hier auch Angaben zu den übrigen Abwasserbehandlungsanlagen):

¹⁵⁷.
¹⁵⁸.
¹⁵⁹.
¹⁶⁰.
¹⁶¹.

2.3

¹⁶²Klärschlammnutzer bzw.
¹⁶³Gemischhersteller oder Komposthersteller, der den Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts einsetzen wird
(Name, Anschrift):
¹⁶⁴.
¹⁶⁵.
¹⁶⁶.
¹⁶⁷.
¹⁶⁸.

2.4

¹⁶⁹Bodenbezogene Angaben

Hinweis:
¹⁷⁰Die folgenden Angaben unter Nummer 2.4 entfallen, wenn der Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts abgegeben wird.

2.4.1

¹⁷¹Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur:
¹⁷².
¹⁷³.
¹⁷⁴.
¹⁷⁵.
¹⁷⁶.

2.4.2

¹⁷⁷Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV:
¹⁷⁸.
¹⁷⁹.
¹⁸⁰.
¹⁸¹.
¹⁸².

2.4.3

¹⁸³Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift):
¹⁸⁴.
¹⁸⁵.
¹⁸⁶.
¹⁸⁷.
¹⁸⁸.

2.4.4

¹⁸⁹Datum der Probennahme:
¹⁹⁰.
¹⁹¹.
¹⁹².
¹⁹³.
¹⁹⁴.
¹⁹⁵ Analyse-Nummer:
¹⁹⁶.
¹⁹⁷.
¹⁹⁸.
¹⁹⁹.
²⁰⁰.

2.4.5

²⁰¹Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und Absatz 4 AbfKlärV

Der Boden mit einem pH-Wert von .
²⁰².
²⁰³.
²⁰⁴.
²⁰⁵.
²⁰⁶ und einem Phosphatgehalt von .
²⁰⁷.
²⁰⁸.
²⁰⁹.
²¹⁰.
²¹¹ mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:

Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)	Chrom (Cr)	Nickel (Ni)	Zink (Zn)
Cadmium (Cd)	Kupfer (Cu)	Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)		Benzo(a)pyren (B(a)P)

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:

²¹³.
²¹⁴.
²¹⁵.
²¹⁶.
²¹⁷.

2.4.6

²¹⁸Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.
: ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde (Nachweis ist beizufügen).

2.5

²¹⁹Klärschlammbezogene Angaben

2.5.1

Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlamms nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift):
²²⁰.
²²¹.
²²².
²²³.
²²⁴.

2.5.2

²²⁵Datum der Probennahme:
²²⁶.
²²⁷.
²²⁸.
²²⁹.
²³⁰.
²³¹ Analyse-Nummer:
²³².
²³³.
²³⁴.
²³⁵.
²³⁶.

2.5.3

²³⁷Ergebnisse der Klärschlammuntersuchungen nach § 5 Absatz 1 und 2 und § 6 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 Satz 1 AbfKlärV:

pH-Wert

Eisen (mg/kg TM)

Stoffbezeichnung	a) Nährstoffgehalt (% in Frischmasse -– FM)	b) Nährstoffgehalt (% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH₄⁺)
Phosphor (P_ges)
Phosphat (P₂O₅)
Basisch wirksame Stoffe (Calciumoxid – CaO)

Stoffbezeichnung	Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (Cr^VI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen (als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener	28:
	52:
	101:
	138:
	153:
	180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF), einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) – in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])

2.5.4

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV:

²³⁹.
²⁴⁰.
²⁴¹.
²⁴².
²⁴³.

2.5.5

²⁴⁴Die Klärschlammuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.

2.5.6

²⁴⁵Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:

²⁴⁶Der Klärschlamm entspricht den Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.

2.6

²⁴⁷Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)

2.6.1

Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift):
²⁴⁸.
²⁴⁹.
²⁵⁰.
²⁵¹.
²⁵².

2.6.2

²⁵³Qualitätszeichennehmer ist

: der Klärschlammerzeuger.
: eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die den Klärschlamm eines Klärschlammerzeugers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift):
²⁵⁴.
²⁵⁵.
²⁵⁶.
²⁵⁷.
²⁵⁸.

2.6.3

²⁵⁹Der Klärschlamm entspricht den Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung nach § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

²⁶⁰Ich versichere, dass der Klärschlamm gemäß den vorstehenden Angaben nach Maßgabe der Klärschlammverordnung in der jeweils geltenden Fassung und gegebenenfalls nach bestehenden ergänzenden Vorgaben der zuständigen obersten Landesbehörde auf Böden verwertet werden kann.

(Datum)

(Unterschrift des Klärschlammerzeugers)

2.7

²⁶¹Bestätigung der Klärschlammabgabe
nach § 17 Absatz 1 Satz 3 AbfKlärV

Klärschlammerzeuger
(Name, Anschrift):
²⁶².
²⁶³.
²⁶⁴.
²⁶⁵.
²⁶⁶.

²⁶⁷Heute habe ich aus meiner Abwasserbehandlungsanlage
(Name und Anschrift der Betriebsstätte):
²⁶⁸.
²⁶⁹.
²⁷⁰.
²⁷¹.
²⁷².

²⁷³.
²⁷⁴.
²⁷⁵.
²⁷⁶.
²⁷⁷.
²⁷⁸Kubikmeter/ .
²⁷⁹.
²⁸⁰.
²⁸¹.
²⁸².
²⁸³Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt von
.
²⁸⁴.
²⁸⁵.
²⁸⁶.
²⁸⁷.
²⁸⁸Prozent (das entspricht .
²⁸⁹.
²⁹⁰.
²⁹¹.
²⁹².
²⁹³Tonnen Trockenmasse) nach den Angaben des
Lieferscheins Nummer .
²⁹⁴.
²⁹⁵.
²⁹⁶.
²⁹⁷.
²⁹⁸, Lieferschein-Datum:
²⁹⁹.
³⁰⁰.
³⁰¹.
³⁰².
³⁰³.
³⁰⁴, abgegeben



zur Auf- oder Einbringung auf oder in den Boden des Klärschlammnutzers
in der Gemarkung .
³⁰⁵.
³⁰⁶.
³⁰⁷.
³⁰⁸.
³⁰⁹, Flur .
³¹⁰.
³¹¹.
³¹².
³¹³.
³¹⁴, Flurstücksnummer .
³¹⁵.
³¹⁶.
³¹⁷.
³¹⁸.
³¹⁹,
Größe .
³²⁰.
³²¹.
³²².
³²³.
³²⁴Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein
anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden).

³²⁵Der Klärschlamm wurde

: unmittelbar nach Anlieferung auf/in den Boden aufgebracht/eingebracht.
: nach § 13 AbfKlärV zur späteren Auf- oder Einbringung bereitgestellt.



zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts.

³²⁶Klärschlammnutzer oder Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift):
³²⁷.
³²⁸.
³²⁹.
³³⁰.
³³¹.

³³²Klärschlammbeförderer
(Name, Anschrift):
³³³.
³³⁴.
³³⁵.
³³⁶.
³³⁷.

³³⁸Amtliches Kennzeichen des Transportfahrzeugs, sofern der Transport auf der Straße erfolgt:
³³⁹.
³⁴⁰.
³⁴¹.
³⁴².
³⁴³.

³⁴⁴ .
³⁴⁵.
³⁴⁶.
³⁴⁷.
³⁴⁸.
³⁴⁹.
³⁵⁰

(Datum)

(Unterschrift des Klärschlammerzeugers)

2.8

Bestätigung der Klärschlammanlieferung und der Klärschlammauf- oder -einbringung
nach § 17 Absatz 3 Satz 1 und 2 AbfKlärV

Klärschlammnutzer oder Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift):
³⁵¹.
³⁵².
³⁵³.
³⁵⁴.
³⁵⁵.

³⁵⁶Am .
³⁵⁷.
³⁵⁸.
³⁵⁹.
³⁶⁰. wurde/n durch den Klärschlammerzeuger (oder den von diesem beauftragten Dritten)
(Name, Anschrift):
³⁶¹.
³⁶².
³⁶³.
³⁶⁴.
³⁶⁵.

³⁶⁶.
³⁶⁷.
³⁶⁸.
³⁶⁹.
³⁷⁰.
³⁷¹Kubikmeter/ .
³⁷².
³⁷³.
³⁷⁴.
³⁷⁵.
³⁷⁶Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt von
.
³⁷⁷.
³⁷⁸.
³⁷⁹.
³⁸⁰.
³⁸¹Prozent (das entspricht .
³⁸².
³⁸³.
³⁸⁴.
³⁸⁵.
³⁸⁶Tonnen Trockenmasse)
nach den Angaben des Lieferscheins Nummer .
³⁸⁷.
³⁸⁸.
³⁸⁹.
³⁹⁰.
³⁹¹, Lieferschein-Datum:
³⁹².
³⁹³.
³⁹⁴.
³⁹⁵.
³⁹⁶.
³⁹⁷,



zur Verwertung auf oder in den Boden

: mit landwirtschaftlicher Nutzung
: bei Maßnahmen des Landschaftsbaus

in der Gemarkung .
³⁹⁸.
³⁹⁹.
⁴⁰⁰.
⁴⁰¹.
⁴⁰², Flur .
⁴⁰³.
⁴⁰⁴.
⁴⁰⁵.
⁴⁰⁶.
⁴⁰⁷, Flurstücksnummer .
⁴⁰⁸.
⁴⁰⁹.
⁴¹⁰.
⁴¹¹.
⁴¹²,
Größe:
⁴¹³.
⁴¹⁴.
⁴¹⁵.
⁴¹⁶.
⁴¹⁷.
⁴¹⁸Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein
anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden) auf- oder eingebracht.

⁴¹⁹Die Lieferung erfolgte aufgrund der Anzeige nach Nummer 1 vom .
⁴²⁰.
⁴²¹.
⁴²².
⁴²³.

⁴²⁴Die nach § 14 Absatz 1 AbfKlärV zulässige Aufbringungsmenge wurde nicht überschritten.



zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder eines Klärschlammkomposts angeliefert.

. . . . .
(Datum)

(Unterschrift des Klärschlammnutzers/Gemischherstellers/Kompostherstellers)

⁴²⁵Abschnitt 2 Bodenbezogene Verwertung
eines Klärschlammgemischs oder eines Klärschlammkomposts

1.

Anzeige über die vorgesehene Abgabe oder die vorgesehene Auf- oder Einbringung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts
nach § 16 Absatz 2 Satz 2 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)

1.1

Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift):
⁴²⁶.
⁴²⁷.
⁴²⁸.
⁴²⁹.
⁴³⁰.

1.2

⁴³¹Angaben zur vorgesehenen Verwertung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts

Am .
⁴³².
⁴³³.
⁴³⁴.
⁴³⁵. werde ich aus meiner Anlage (Name und Anschrift der Betriebsstätte):

⁴³⁶ .
⁴³⁷.
⁴³⁸.
⁴³⁹.
⁴⁴⁰.
⁴⁴¹.

⁴⁴²…… Kubikmeter/…… Tonnen

: Klärschlammgemisch
: Klärschlammkompost

mit einem Klärschlammanteil von .
⁴⁴³.
⁴⁴⁴.
⁴⁴⁵.
⁴⁴⁶.
⁴⁴⁷Prozent (das entspricht .
⁴⁴⁸.
⁴⁴⁹.
⁴⁵⁰.
⁴⁵¹.
⁴⁵²Tonnen Klärschlamm Trockenmasse)
zur Verwertung

 abgeben.	 aufbringen/einbringen,
	und zwar auf oder in den Boden
 mit landwirtschaftlicher Nutzung	 bei Maßnahmen des Landschaftsbaus
in der Gemarkung . . . . . , Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . . , Größe: . . . . . Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden).

1.3

Klärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name, Anschrift):
⁴⁵³.
⁴⁵⁴.
⁴⁵⁵.
⁴⁵⁶.
⁴⁵⁷.

1.4

⁴⁵⁸Bodenbezogene Angaben

1.4.1

Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur:
⁴⁵⁹.
⁴⁶⁰.
⁴⁶¹.
⁴⁶².
⁴⁶³.

1.4.2

⁴⁶⁴Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV:
⁴⁶⁵.
⁴⁶⁶.
⁴⁶⁷.
⁴⁶⁸.
⁴⁶⁹.

1.4.3

⁴⁷⁰Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche (§ 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV)
(Name, Anschrift):
⁴⁷¹.
⁴⁷².
⁴⁷³.
⁴⁷⁴.
⁴⁷⁵.

1.4.4

⁴⁷⁶Datum der Probennahme:
⁴⁷⁷.
⁴⁷⁸.
⁴⁷⁹.
⁴⁸⁰.
⁴⁸¹.
⁴⁸² Analyse-Nummer:
⁴⁸³.
⁴⁸⁴.
⁴⁸⁵.
⁴⁸⁶.
⁴⁸⁷.

1.4.5

⁴⁸⁸Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und 4 AbfKlärV

Der Boden mit einem pH-Wert von .
⁴⁸⁹.
⁴⁹⁰.
⁴⁹¹.
⁴⁹². und einem Phosphatgehalt von .
⁴⁹³.
⁴⁹⁴.
⁴⁹⁵.
⁴⁹⁶. mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:

Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)	Chrom (Cr)	Nickel (Ni)	Zink (Zn)
Cadmium (Cd)	Kupfer (Cu)	Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)		Benzo(a)pyren (B(a)P)

1.4.6

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:

⁴⁹⁸.
⁴⁹⁹.
⁵⁰⁰.
⁵⁰¹.
⁵⁰².

1.4.7

⁵⁰³Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.
: ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde (Nachweis ist beizufügen).

1.5

⁵⁰⁴Klärschlammbezogene Angaben:

⁵⁰⁵Die zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung insgesamt eingesetzte Klärschlammmenge umfasst .
⁵⁰⁶.
⁵⁰⁷.
⁵⁰⁸.
⁵⁰⁹.
⁵¹⁰Kubikmeter/ .
⁵¹¹.
⁵¹².
⁵¹³.
⁵¹⁴.
⁵¹⁵Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt
von .
⁵¹⁶.
⁵¹⁷.
⁵¹⁸.
⁵¹⁹.
⁵²⁰Prozent (das entspricht .
⁵²¹.
⁵²².
⁵²³.
⁵²⁴.
⁵²⁵Tonnen Trockenmasse).
⁵²⁶Zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung
wird/wurde folgender Klärschlamm nach Anlage 3 Abschnitt 1 Nummer 2.1 AbfKlärV eingesetzt:

⁵²⁷Lieferschein-Nummer:
⁵²⁸.
⁵²⁹.
⁵³⁰.
⁵³¹.
⁵³².
⁵³³, Lieferschein-Datum:
⁵³⁴.
⁵³⁵.
⁵³⁶.
⁵³⁷.
⁵³⁸.

⁵³⁹(Wurden weitere Klärschlämme eingesetzt:
⁵⁴⁰Bitte die jeweilige Lieferschein-Nummer und das jeweilige Lieferschein-Datum angeben).

1.6

⁵⁴¹Angaben zu den Materialien, die zur Herstellung des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 2 Absatz 7 oder nach § 2 Absatz 8 AbfKlärV eingesetzt wurden (Art, Bezugsquelle, Anfallstelle, Bezugszeitpunkt und Bezugsmenge in unvermischter Form mit Angabe in Kubikmeter, Tonnen, Prozent Trockenmasse):

⁵⁴².
⁵⁴³.
⁵⁴⁴.
⁵⁴⁵.
⁵⁴⁶.

1.7

⁵⁴⁷Angaben zum Klärschlammgemisch oder Klärschlammkompost

1.7.1

Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift):
⁵⁴⁸.
⁵⁴⁹.
⁵⁵⁰.
⁵⁵¹.
⁵⁵².

1.7.2

⁵⁵³Datum der Probennahme:
⁵⁵⁴.
⁵⁵⁵.
⁵⁵⁶.
⁵⁵⁷.
⁵⁵⁸.
⁵⁵⁹ Analyse-Nummer:
⁵⁶⁰.
⁵⁶¹.
⁵⁶².
⁵⁶³.
⁵⁶⁴.

1.7.3

⁵⁶⁵Ergebnisse der Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 5 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 1 und 2 AbfKlärV:

pH-Wert

Eisen (mg/kg TM)

Stoffbezeichnung	a) Nährstoffgehalt (% in Frischmasse -– FM)	b) Nährstoffgehalt (% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH₄⁺)
Phosphor (P_ges)
Phosphat (P₂O₅)
Basisch wirksame Stoffe (Calciumoxid – CaO)

Stoffbezeichnung	Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (Cr^VI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen (als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener	28:
	52:
	101:
	138:
	153:
	180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF), einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) – in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])

1.7.4

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV)
.
⁵⁶⁷.
⁵⁶⁸.
⁵⁶⁹.
⁵⁷⁰.

1.7.5

⁵⁷¹Die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 2 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.

1.7.6

⁵⁷²Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:

⁵⁷³Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.

1.8

⁵⁷⁴Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)

1.8.1

Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift):
⁵⁷⁵.
⁵⁷⁶.
⁵⁷⁷.
⁵⁷⁸.
⁵⁷⁹.

1.8.2

⁵⁸⁰Qualitätszeichennehmer ist

: der Gemischhersteller oder Komposthersteller nach Nummer 1.1.
: eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die das Klärschlammgemisch oder den Klärschlammkompost eines Gemischherstellers oder Kompostherstellers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift):
⁵⁸¹.
⁵⁸².
⁵⁸³.
⁵⁸⁴.
⁵⁸⁵.

1.8.3

⁵⁸⁶Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung gemäß § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

⁵⁸⁷Ich versichere, dass das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost zur Verwertung sämtlichen Anforderungen der Klärschlammverordnung in der geltenden Fassung entspricht.

(Datum)

(Unterschrift des Klärschlammnutzers/Gemischherstellers/Kompostherstellers – sofern die Anzeige in Papierform erfolgt)

2.

⁵⁸⁸Lieferschein für die Lieferung eines Klärschlammgemischs oder eines Klärschlammkomposts
nach § 18 Absatz 1 Satz 1 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)
Hinweis:
⁵⁸⁹Dem Lieferschein sind als Anlage sämtliche Lieferscheine (Kopien) über die bei der Gemischherstellung oder Kompostherstellung eingesetzten Klärschlämme beizufügen.

2.1

⁵⁹⁰Lieferschein-Nummer:
⁵⁹¹.
⁵⁹².
⁵⁹³.
⁵⁹⁴.
⁵⁹⁵.
⁵⁹⁶ Lieferschein-Datum:
⁵⁹⁷.
⁵⁹⁸.
⁵⁹⁹.
⁶⁰⁰.
⁶⁰¹.

2.2

⁶⁰²Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift):
⁶⁰³.
⁶⁰⁴.
⁶⁰⁵.
⁶⁰⁶.
⁶⁰⁷.

⁶⁰⁸Standort der Anlage zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung
(Name und Anschrift der Betriebsstätte):
⁶⁰⁹.
⁶¹⁰.
⁶¹¹.
⁶¹².
⁶¹³.

2.3

⁶¹⁴Klärschlammerzeuger des zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung eingesetzten Klärschlamms (Name, Anschrift; im Fall der Abgabe qualitätsgesicherter Materialien Angabe aller Klärschlammerzeuger, deren Klärschlämme zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung eingesetzt wurden):

⁶¹⁵ .
⁶¹⁶.
⁶¹⁷.
⁶¹⁸.
⁶¹⁹.
⁶²⁰.

2.4

⁶²¹Klärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name, Anschrift):
⁶²².
⁶²³.
⁶²⁴.
⁶²⁵.
⁶²⁶.

2.5

⁶²⁷Bodenbezogene Angaben

2.5.1

Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur:
⁶²⁸.
⁶²⁹.
⁶³⁰.
⁶³¹.
⁶³².

2.5.2

⁶³³Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV:
⁶³⁴.
⁶³⁵.
⁶³⁶.
⁶³⁷.
⁶³⁸.

2.5.3

⁶³⁹Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift):
⁶⁴⁰.
⁶⁴¹.
⁶⁴².
⁶⁴³.
⁶⁴⁴.

2.5.4

⁶⁴⁵Datum der Probennahme:
⁶⁴⁶.
⁶⁴⁷.
⁶⁴⁸.
⁶⁴⁹.
⁶⁵⁰.
⁶⁵¹ Analyse-Nummer:
⁶⁵².
⁶⁵³.
⁶⁵⁴.
⁶⁵⁵.
⁶⁵⁶.

2.5.5

⁶⁵⁷Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und 4 AbfKlärV

Der Boden mit einem pH-Wert von .
⁶⁵⁸.
⁶⁵⁹.
⁶⁶⁰.
⁶⁶¹. und einem Phosphatgehalt von .
⁶⁶².
⁶⁶³.
⁶⁶⁴.
⁶⁶⁵. mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:

Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)	Chrom (Cr)	Nickel (Ni)	Zink (Zn)
Cadmium (Cd)	Kupfer (Cu)	Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)		Benzo(a)pyren (B(a)P)

2.5.6

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:

⁶⁶⁷ .
⁶⁶⁸.
⁶⁶⁹.
⁶⁷⁰.
⁶⁷¹.
⁶⁷².

2.5.7

⁶⁷³Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.
: ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde (Nachweis ist beizufügen).

2.6

⁶⁷⁴Klärschlammbezogene Angaben:

⁶⁷⁵Die zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung insgesamt eingesetzte Klärschlammmenge umfasst .
⁶⁷⁶.
⁶⁷⁷.
⁶⁷⁸.
⁶⁷⁹.
⁶⁸⁰Kubikmeter/ .
⁶⁸¹.
⁶⁸².
⁶⁸³.
⁶⁸⁴.
⁶⁸⁵Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt
von .
⁶⁸⁶.
⁶⁸⁷.
⁶⁸⁸.
⁶⁸⁹.
⁶⁹⁰Prozent (das entspricht .
⁶⁹¹.
⁶⁹².
⁶⁹³.
⁶⁹⁴.
⁶⁹⁵Tonnen Trockenmasse).
⁶⁹⁶Zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung
wurde folgender Klärschlamm nach Anlage 3 Abschnitt 1 Nummer 2.1 AbfKlärV eingesetzt:

⁶⁹⁷Lieferschein-Nummer:
⁶⁹⁸.
⁶⁹⁹.
⁷⁰⁰.
⁷⁰¹.
⁷⁰².
⁷⁰³, Lieferschein-Datum:
⁷⁰⁴.
⁷⁰⁵.
⁷⁰⁶.
⁷⁰⁷.
⁷⁰⁸.

⁷⁰⁹(Wurden weitere Klärschlämme eingesetzt:
⁷¹⁰Bitte die jeweilige Lieferschein-Nummer und das jeweilige Lieferschein-Datum angeben).

2.7

⁷¹¹Angaben zu den Materialien, die zur Herstellung des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 2 Absatz 7 oder 8 AbfKlärV eingesetzt wurden (Art, Bezugsquelle, Anfallstelle, Bezugszeitpunkt und Bezugsmenge in unvermischter Form mit Angabe in Kubikmeter, Tonnen, Prozent Trockenmasse):

⁷¹² .
⁷¹³.
⁷¹⁴.
⁷¹⁵.
⁷¹⁶.
⁷¹⁷.

2.8

⁷¹⁸Angaben zum Klärschlammgemisch oder Klärschlammkompost

2.8.1

Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift):
⁷¹⁹.
⁷²⁰.
⁷²¹.
⁷²².
⁷²³.

2.8.2

⁷²⁴Datum der Probennahme:
⁷²⁵.
⁷²⁶.
⁷²⁷.
⁷²⁸.
⁷²⁹.
⁷³⁰ Analyse-Nummer:
⁷³¹.
⁷³².
⁷³³.
⁷³⁴.
⁷³⁵.

2.8.3

⁷³⁶Ergebnisse der Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 5 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 1 und 2 AbfKlärV:

pH-Wert

Eisen (mg/kg TM)

Stoffbezeichnung	a) Nährstoffgehalt (% in Frischmasse -– FM)	b) Nährstoffgehalt (% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH₄⁺)
Phosphor (P_ges)
Phosphat (P₂O₅)
Basisch wirksame Stoffe (Calciumoxid – CaO)

Stoffbezeichnung	Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (Cr^VI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen (als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener	28:
	52:
	101:
	138:
	153:
	180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF), einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) – in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])

2.8.4

Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV:

⁷³⁸.
⁷³⁹.
⁷⁴⁰.
⁷⁴¹.
⁷⁴².

2.8.5

⁷⁴³Die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 2 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 1 AbfKlärV

: nicht ergeben.
: ergeben.

2.8.6

⁷⁴⁴Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:

⁷⁴⁵Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.

2.9

⁷⁴⁶Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)

2.9.1

Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift):
⁷⁴⁷.
⁷⁴⁸.
⁷⁴⁹.
⁷⁵⁰.
⁷⁵¹.

2.9.2

⁷⁵²Qualitätszeichennehmer ist

: der Gemischhersteller oder Komposthersteller nach Nummer 2.2.
: eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die das Klärschlammgemisch oder den Klärschlammkompost eines Gemischherstellers oder Kompostherstellers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift):
⁷⁵³.
⁷⁵⁴.
⁷⁵⁵.
⁷⁵⁶.
⁷⁵⁷.

2.9.3

⁷⁵⁸Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung gemäß § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

⁷⁵⁹Ich versichere, dass

: das hergestellte Klärschlammgemisch
: der hergestellte Klärschlammkompost

aus meiner Anlage (Name und Anschrift der Betriebsstätte):

⁷⁶⁰ .
⁷⁶¹.
⁷⁶².
⁷⁶³.
⁷⁶⁴.
⁷⁶⁵.

⁷⁶⁶ nach den vorstehenden Angaben nach Maßgabe der Klärschlammverordnung in der jeweils geltenden Fassung und gegebenenfalls bestehenden ergänzenden Vorgaben der zuständigen obersten Landesbehörde auf Böden verwertet werden kann.

(Datum)

(Unterschrift des Gemischherstellers/Kompostherstellers)

2.10

⁷⁶⁷Bestätigung der Abgabe des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts
nach § 18 Absatz 1 Satz 3 AbfKlärV

Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift):
⁷⁶⁸.
⁷⁶⁹.
⁷⁷⁰.
⁷⁷¹.
⁷⁷².

⁷⁷³Heute habe ich …… Kubikmeter/…… Tonnen

: Klärschlammgemisch
: Klärschlammkompost

mit einem Klärschlammanteil von .
⁷⁷⁴.
⁷⁷⁵.
⁷⁷⁶.
⁷⁷⁷.
⁷⁷⁸Prozent (das entspricht .
⁷⁷⁹.
⁷⁸⁰.
⁷⁸¹.
⁷⁸².
⁷⁸³Tonnen Klärschlamm Trockenmasse)
nach den Angaben des Lieferscheins Nummer ……, Lieferschein-Datum:
⁷⁸⁴.
⁷⁸⁵.
⁷⁸⁶.
⁷⁸⁷.
⁷⁸⁸.
⁷⁸⁹, zur Auf- oder
Einbringung auf oder in den Boden des Klärschlammnutzers in der Gemarkung .
⁷⁹⁰.
⁷⁹¹.
⁷⁹².
⁷⁹³.
⁷⁹⁴,
Flur .
⁷⁹⁵.
⁷⁹⁶.
⁷⁹⁷.
⁷⁹⁸.
⁷⁹⁹, Flurstücksnummer .
⁸⁰⁰.
⁸⁰¹.
⁸⁰².
⁸⁰³.
⁸⁰⁴, Größe:
⁸⁰⁵.
⁸⁰⁶.
⁸⁰⁷.
⁸⁰⁸.
⁸⁰⁹.
⁸¹⁰Hektar (statt der
Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden) abgegeben.

⁸¹¹Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost wurde

: unmittelbar nach Anlieferung aufgebracht/eingebracht.
: nach § 13 AbfKlärV zur späteren Auf- oder Einbringung bereitgestellt.

⁸¹²Klärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name und Anschrift):
⁸¹³.
⁸¹⁴.
⁸¹⁵.
⁸¹⁶.
⁸¹⁷.

⁸¹⁸Beförderer des Klärschlammgemischs oder des Klärschlammkomposts
(Name, Anschrift):
⁸¹⁹.
⁸²⁰.
⁸²¹.
⁸²².
⁸²³.

⁸²⁴Amtliches Kennzeichen des Transportfahrzeugs, soweit der Transport auf der Straße erfolgt:
⁸²⁵.
⁸²⁶.
⁸²⁷.
⁸²⁸.
⁸²⁹.

. . . . .
(Datum)

(Unterschrift des Gemischherstellers/Kompostherstellers)

2.11

⁸³⁰Bestätigung der Anlieferung und der Auf- oder Einbringung des Klärschlammgemischs oder des Klärschlammkomposts
nach § 18 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV

Klärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name, Anschrift):
⁸³¹.
⁸³².
⁸³³.
⁸³⁴.
⁸³⁵.

⁸³⁶Heute habe ich vom Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift):
⁸³⁷.
⁸³⁸.
⁸³⁹.
⁸⁴⁰.
⁸⁴¹.

⁸⁴².
⁸⁴³.
⁸⁴⁴.
⁸⁴⁵.
⁸⁴⁶.
⁸⁴⁷.
⁸⁴⁸Kubikmeter/ .
⁸⁴⁹.
⁸⁵⁰.
⁸⁵¹.
⁸⁵².
⁸⁵³Tonnen

: Klärschlammgemisch
: Klärschlammkompost

mit einem Trockensubstanzgehalt von .
⁸⁵⁴.
⁸⁵⁵.
⁸⁵⁶.
⁸⁵⁷.
⁸⁵⁸Prozent (das entspricht .
⁸⁵⁹.
⁸⁶⁰.
⁸⁶¹.
⁸⁶².
⁸⁶³Tonnen Trockenmasse) nach den Angaben des Lieferscheins Nummer …… , Lieferschein-Datum:
⁸⁶⁴.
⁸⁶⁵.
⁸⁶⁶.
⁸⁶⁷.
⁸⁶⁸.
⁸⁶⁹ , zur Auf- oder Einbringung
auf oder in den Boden

: mit landwirtschaftlicher Nutzung
: bei Maßnahmen des Landschaftsbaus

in der Gemarkung .
⁸⁷⁰.
⁸⁷¹.
⁸⁷².
⁸⁷³.
⁸⁷⁴, Flur .
⁸⁷⁵.
⁸⁷⁶.
⁸⁷⁷.
⁸⁷⁸.
⁸⁷⁹, Flurstücksnummer .
⁸⁸⁰.
⁸⁸¹.
⁸⁸².
⁸⁸³.
⁸⁸⁴,
Größe:
⁸⁸⁵.
⁸⁸⁶.
⁸⁸⁷.
⁸⁸⁸.
⁸⁸⁹.
⁸⁹⁰Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein
anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden) erhalten.

⁸⁹¹Die Lieferung erfolgte aufgrund der Anzeige vom .
⁸⁹².
⁸⁹³.
⁸⁹⁴.
⁸⁹⁵.

⁸⁹⁶Die Auf- oder Einbringung des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts ist am .
⁸⁹⁷.
⁸⁹⁸.
⁸⁹⁹.
⁹⁰⁰.

⁹⁰¹ erfolgt durch
(Name, Anschrift):
⁹⁰².
⁹⁰³.
⁹⁰⁴.
⁹⁰⁵.
⁹⁰⁶.

⁹⁰⁷Die nach § 14 Absatz 2 AbfKlärV zulässige Aufbringungsmenge wurde nicht überschritten.

(Datum)

(Unterschrift des Klärschlammnutzers)

Klärschlammverordnung – AbfKlärV